L’aneurisma dell’aorta addominale: sintomi, quando operare e tecniche chirurgiche

Un aneurisma dell'aorta addominale è una dilatazione localizzata e permanente di un’arteria, l'aorta addominale appunto, caratterizzata da un aumento di diametro di almeno il 50%.

L'aneurisma dell'aorta addominale

Questa dilatazione è generalmente dovuta ad una degenerazione della parete dell’arteria: il vaso, privo della sua normale elasticità, aumenta progressivamente di calibro a causa della spinta della pressione del sangue.

L’ecocolordoppler rappresenta l’esame di primo livello per lo screening e la diagnosi dell’aneurisma dell'aorta addominale.

Questo esame, veloce e indolore, consente al chirurgo vascolare di:

• evidenziare la dilatazione;
• verificarne la localizzazione;
• di misurare il diametro dell’aorta.

La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto è un esame radiologico di secondo livello che conferma la diagnosi ed è fondamentale per il planning preoperatorio.

I sintomi dell'aneurisma dell'aorta addominale

L’80% degli aneurismi insorge nel tratto addominale dell’aorta, al di sotto dell’emergenza delle arterie renali, l'aneurisma addominale sottorenale.

L'aneurisma dell’aorta addominale è per lo più asintomatico.

Viene di solito rilevato con un’ecografia addominale eseguita per prevenzione primaria oppure occasionalmente durante esami o visite eseguite per altre ragioni.

I sintomi compaiono nel momento in cui l’aneurisma si complica, con la classica triade di:

• dolore addominale e/o lombare;
• massa addominale, pulsante dolente alla palpazione;
• shock emorragico.

La rottura costituisce la complicanza di gran lunga più frequente e più grave dell'aneurisma dell’aorta addominale ed è direttamente proporzionale alle dimensioni del diametro traverso massimo.

L'intervento chirurgico dell'aneurisma dell'aorta addominale

Non tutti gli aneurismi necessitano di un intervento chirurgico.

Il trattamento, infatti, è destinato ai pazienti in cui si presenta un alto rischio di rottura dell’aneurisma dell'aorta addominale.

A questo proposito, deve essere valutato attentamente il rapporto rischi/benefici, prendendo in considerazione:

• età del paziente;
• aspettativa di vita;
• comorbidità.

Quando operare

Attualmente è indicato il trattamento elettivo dell’aneurisma dell’aorta addominale quando:

• il diametro dell’aneurisma è superiore ai 5 cm;
• inferiore ai 5 cm, ma con un accrescimento veloce o aspetti morfologici peculiari indicativi di un rischio incrementato di rottura.

In caso di aneurisma sintomatico, rotto o in fase di rottura, l’intervento viene effettuato in urgenza.

Purtroppo, anche se trattato tempestivamente, l’aneurisma complicato da rottura si caratterizza per una mortalità post-operatoria alta: 50-80%, direttamente correlata al tempo di diagnosi-trattamento, alle condizioni generali del paziente ed all’esperienza del centro ospedaliero.

Tecnica tradizionale

L’intervento chirurgico "open" viene eseguito in anestesia totale e prevede l’esecuzione di un’incisione sull’addome e la successiva sostituzione dell’aorta con una protesi tubulare sintetica suturata alla porzione dell’aorta “sana”.

Il paziente con l’apertura dell’addome avrà per 2-3 giorni:

• lo stop della motilità intestinale;
• il posizionamento di un catetere vescicale;
• il posizionamento di un drenaggio addominale;
• il posizionamento di un sondino naso-gastrico.

Il tasso di mortalità peri-operatoria per i centri ad alto volume più esperti non supera l’1%.

La degenza in ospedale è di circa 6-8 giorni con un tempo di recupero domiciliare alla piena efficienza compreso tra le due e sei settimane.

Il controllo nel tempo sarà con un semplice ecodoppler dell’aorta addominale una volta all’anno.

Il tasso di complicanze a 5 anni è pari a meno del 5%.

La tecnica endovascolare

Una procedura meno invasiva rispetto alla resezione della sacca aneurismatica a cielo aperto è l’EVAR (endovascular aneurysm repair), ovvero l’esclusione endovascolare dell’aneurisma con il posizionamento di un’endoprotesi.

In questo caso, l’endoprotesi viene impiantata dall’interno dei vasi attraverso un accesso dalle arterie femorali, senza incidere chirurgicamente l’addome.

Si effettuano piccoli tagli all’inguine o la semplice puntura dell’arteria, accesso percutaneo senza tagli cutanei, e l’intervento avviene generalmente in anestesia locale con semplice sedazione del paziente.

L’EVAR ha il vantaggio della mini-invasività:

• intervento in anestesia locale con accesso percutaneo;
• ripresa post-operatoria immediata dopo controllo degli accessi arteriosi femorali;
• degenza di 3-4 giorni;
• dimissione domiciliare con recupero immediato.

Il tasso di mortalità associato all’intervento è nei centri con maggiore esperienza dello 0.2-0.5%.

È indicata in generale nei pazienti con numerose patologie e con un rischio molto alto per l’intervento chirurgico a cielo aperto.

Lo svantaggio principale dell’EVAR è il costante controllo dell’endoprotesi “appoggiata” all’interno dell’aorta al fine di confermare la corretta esclusione dell’aneurisma dal torrente circolatorio ed escludere complicanze, come la presenza di endoleak, il passaggio di sangue all’interno dell’aneurisma tra l’endoprotesi e la sacca o da rami collaterali dell’aneurisma con possibile accrescimento dello stesso e/o rottura.

Per tale motivo i pazienti sottoposti a EVAR avranno un calendario di esami diagnostici-strumentali accurato con:

• TC con mezzo di contrasto;
• ecodoppler dell’aorta addominale,

a 1, 6, 12 mesi dall’intervento e poi annualmente in assenza di complicanze.

Il tasso di complicanze a 5 anni del 5-10%.

L'importanza dei centri di eccellenza

È importante scegliere con attenzione il centro dove farsi curare.

Sarebbe opportuno affidarsi ad ospedali ad alto volume, cioè che effettuano un numero alto di interventi annuo, almeno 60 trattamenti l’anno.

Questi centri dovrebbero fornire la possibilità di trattamento tradizionale open e quello EVAR in maniera indifferente in modo da offrire al paziente il miglior trattamento ritagliato sulle sue caratteristiche specifiche, tenendo conto anche delle preferenze del paziente.

È importante affidarsi ad un centro che maneggi di routine entrambe le tecniche al fine di poter gestire eventuali rare complicanze attraverso l’utilizzo dell’altra tecnica, ossia la complementarità delle tecniche di trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale.

Infine, è diritto del paziente venire a conoscenza dell’esperienza personale dello specialista a cui si affida ed il tasso di morbi-mortalità associato alla sua casistica operatoria.