Richiesta documentazione clinica

La cartella clinica è un documento personale che contiene l’insieme di informazioni sanitarie ed anagrafiche relative al ricovero (referti diagnostici, analisi cliniche, terapie, ecc.).

La cartella clinica è di proprietà della Fondazione e di essa possono essere rilasciate solo copie a seguito di apposita richiesta. Sia per i ricoveri presso il Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS sia per i ricoveri presso il Presidio Columbus la richiesta può essere presentata, a partire dal primo giorno di ricovero:

Presso gli SPORTELLI DELL’ARCHIVIO CARTELLE CLINICHE situati al 3° piano - ala F del Policlinico nei seguenti orari:
- Dal lunedì al venerdì: dalle ore 8:30 alle ore 15:15
Via E-MAIL, con le modalità di seguito indicate nella sezione “Come richiedere la cartella clinica”.

La richiesta può essere effettuata, presentando il relativo modulo debitamente compilato, da:

Il diretto interessato provvisto di documento di identità;
Un delegato del diretto interessato presentando obbligatoriamente:
- il modulo di richiesta compilato dal delegato in ogni sua parte;
- la delega scritta del titolare della documentazione sanitaria (Modulo A);
- copia controfirmata fronte retro del documento di identità del titolare della documentazione sanitaria.
Nel caso di minori, coloro che esercitano la patria potestà o i tutori/curatori/affidatari (ovvero loro delegati) muniti di:
- modulo di richiesta compilato dal richiedente in ogni sua parte;
- autocertificazione per richiesta copia documentazione sanitaria di minore (Modulo B);
- copia del provvedimento attestante la titolarità del richiedente (solo per tutori/curatori/affidatari);
- Il minore emancipato dovrà produrre idonea certificazione.
Gli eredi legittimari del paziente deceduto, muniti di:
- modulo di richiesta compilato dal richiedente in ogni sua parte;
- documentazione legale o autocertificazione (Modulo C) attestante la propria relazione di parentela;
- quando i legittimari siano più d’uno e vi sia tra loro dissenso, è competente in merito l’Autorità Giudiziaria.
Nel caso di pazienti incapacitati, i tutori/curatori/affidatari (oppure loro delegati) muniti di:
- modulo di richiesta compilato dal richiedente in ogni sua parte;
- copia del provvedimento attestante la titolarità del richiedente.

Chi può richiedere la copia della cartella clinica?

Per richiedere la cartella clinica è necessario presentare il modulo di richiesta, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto nonché della fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto.

Il modulo può essere presentato:

Allo sportello, personalmente o tramite delegato, con contestuale pagamento della somma dovuta (vedi sezione “Costi”);
Via e-mail (cartellecliniche@policlinicogemelli.it), in tal caso la somma dovuta (vedi sezione “Costi”) dovrà essere versata in anticipo tramite bonifico bancario, da corrispondere a:

Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS
IBAN: IT59Z 02008 05314 00010 2940493

Causale: Richiesta cartella clinica, Nome, Cognome, Codice Fiscale del paziente, data di ricovero, data di dimissione (allegare alla richiesta la copia della ricevuta del bonifico)

Scarica l’informativa per il rilascio della cartella clinica.
Scarica l’informativa per il servizio di ricezione documentazione sanitaria on-line.
Il modulo di richiesta della documentazione sanitaria è disponibile qui.
Nei casi previsti, allegare al modulo:
- delega dell’intestatario e fotocopia controfirmata di un documento di riconoscimento fronte/retro dell’intestatario della documentazione sanitaria (Modulo A);
- se minore, autocertificazione attestante la potestà genitoriale (Modulo B);
- se deceduto, indicare la relazione di parentela in qualità di erede legittimo (Modulo C);
- se Tutore/Curatore/Affidatario dell’Intestatario, copia del provvedimento attestante la titolarità del richiedente.

Si precisa che in assenza del modulo debitamente compilato, del documento di identità dell’avente diritto, degli allegati o delle certificazioni comprovanti il titolo (ove necessari) e della copia di ricevuta del bonifico bancario la richiesta non potrà essere evasa.

Modalità di ricezione

A mezzo spedizione postale con posta raccomandata all’indirizzo dichiarato;
Via web attraverso link per il download e password temporanea inviati rispettivamente all’indirizzo email e al numero di cellulare dichiarati.

Come si può richiedere altra Documentazione Sanitaria?

L’Ufficio Archivio Cartelle Cliniche è disponibile per informazioni sulle modalità di rilascio di copia di altra documentazione sanitaria.

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