Le emorroidi: tipologie, classificazione, sintomi e rimedi

Le emorroidi sono strutture vascolari del canale anale che, in condizioni normali, contribuiscono alla continenza fecale.

Tuttavia, quando si ingrossano o si infiammano, possono causare disturbi dando origine a una condizione patologica nota come malattia emorroidaria.

Questa patologia è molto comune e può manifestarsi con sintomi di varia entità, dai lievi fastidi fino a dolore intenso e sanguinamento.

Le cause principali includono stipsi cronica, diarrea frequente, sedentarietà, gravidanza, obesità e una dieta povera di fibre.

Il trattamento varia da misure conservative (cambiamenti alimentari, igiene locale, farmaci) a interventi chirurgici nei casi più gravi, come la legatura elastica o l’emorroidectomia.

In condizioni normali la loro presenza non viene avvertita, ma il loro gonfiore eccessivo genera fastidio e sintomi quali:

• prolasso;
• dolore;
• bruciore;
• prurito;
• sanguinamento.

Il termine emorroidi designa sia le strutture venose sia la disfunzione, più correttamente indicata come patologia o malattia emorroidaria.

Le emorroidi

In condizioni normali le emorroidi esterne sono solitamente non dolenti.

Fisiologicamente le emorroidi contribuiscono per circa il 15-20% alla pressione anale a riposo garantendo, insieme agli sfinteri anali, la continenza e quindi la completa chiusura del canale anale.

Esistono due tipi di emorroidi:

• esterne;
• interne.

Emorroidi esterne

Le emorrodi esterne si trovano sotto la pelle intorno all'ano e possono provocare dolore, gonfiore e prurito. Se si forma un coagulo di sangue all'interno (trombosi emorroidaria), il dolore può diventare molto intenso.

Emorroidi interne

Le emorroidi interne si sviluppano all'interno del retto e generalmente non sono dolorose, poiché la zona è priva di recettori del dolore. Possono sanguinare durante la defecazione, producendo tracce di sangue rosso vivo sulla carta igienica o nelle feci. Nei casi più gravi, possono prolassare all’esterno dell’ano.

Come sapere se ho le emorroidi?

Riconoscere autonomamente le emorroidi è possibile prestando attenzione ai sintomi e ai segni fisici. Ecco alcune linee guida per l’autodiagnosi:

• Osservare il tipo di sanguinamento: se noti sangue rosso vivo sulla carta igienica o sulle feci dopo un movimento intestinale, è probabile che si tratti di emorroidi (o di una fissurazione anale) poiché queste condizioni causano sanguinamento di sangue fresco.
  Il sangue delle emorroidi di solito non è mescolato alle feci ma le ricopre superficialmente o gocciola dopo l’evacuazione. Importante: se il sangue ha un colore rosso scuro/brunastro o appare miscelato alle feci, ciò potrebbe indicare un’origine più alta nel colon e non va attribuito con certezza alle emorroidi.
• Controllare la presenza di protuberanze: dopo la defecazione, puoi verificare delicatamente con la mano (magari indossando un guanto medicale) se ci sono gonfiori o noduli attorno all’ano. Una emorroide esterna si presenta come un piccolo rigonfiamento soffice e sensibile al bordo anale.
  Le emorroidi interne, invece, non sono palpabili dall’esterno finché non prolassano: in tal caso durante lo sforzo evacuatório può fuoriuscire un tessuto molle attraverso l’ano, percepibile come una massa sporgente che rientra spontaneamente dopo poco tempo oppure può essere spinta delicatamente all’interno. La presenza di uno di questi rilievi conferma la probabile natura emorroidaria del disturbo.
• Valutare i sintomi nel contesto: analizza quando e come si presentano i disturbi. Ad esempio, un dolore o bruciore che peggiora durante la defecazione, un prurito che aumenta dopo essere stati molto tempo seduti, oppure un fastidio che compare durante sforzi fisici o sollevamento di pesi, sono tutti elementi compatibili con le emorroidi. Se i sintomi insorgono in concomitanza con episodi di stitichezza e sforzo eccessivo durante l’evacuazione, con periodi di diarrea, in gravidanza o dopo lunghe ore seduti, ciò rafforza il sospetto di emorroidi (tutte situazioni che aumentano la pressione addominale e favoriscono le emorroidi). Al contrario, l’assenza di questi fattori non esclude le emorroidi, ma deve rendere più cauti nell’autodiagnosi.
• Considerare la storia personale: se hai già sofferto di emorroidi in passato, è più facile riconoscerne i sintomi in nuove occasioni. In tal caso confronta i nuovi disturbi con quelli precedenti. Nota: anche altre patologie anali possono causare sintomi simili; ad esempio, le ragadi anali provocano dolore e lieve sanguinamento, ma il dolore delle ragadi è tipicamente più acuto durante e dopo l’evacuazione, mentre il sanguinamento è inferiore. Le fistole o ascessi anali causano dolore, gonfiore e spesso febbre più che sanguinamento. Se i sintomi attuali differiscono molto da quelli di eventuali emorroidi passate, potrebbero avere un’altra causa.
• Non dare per scontato che siano emorroidi: gli stessi sintomi (sangue, dolore, prurito, gonfiore) possono essere provocati da molte altre condizioni, alcune benigne ed altre più serie. Dermatiti, ragadi anali, cisti, polipi, fistole, infezioni trasmesse sessualmente o persino tumori intestinali possono presentarsi in modo simile. Perfino per un medico non è sempre possibile distinguere immediatamente le emorroidi da altre patologie senza esami specifici. Per una conferma diagnostica certa delle emorroidi ed escludere condizioni più gravi, è necessario un esame obiettivo: ad esempio una visita proctologica con esplorazione rettale e anoscopia (visualizzazione del canale anale con uno strumento ottico). Questi accertamenti permettono di vedere direttamente le emorroidi e di escludere altri problemi. In sintesi: l’autodiagnosi serve solo come orientamento iniziale; per sicurezza, soprattutto in caso di primo episodio o di dubbi, è consigliabile consultare un medico.

La classificazione delle emorroidi

Abitualmente la malattia emorroidaria viene classificata secondo i criteri di Goligher che valutano la severità e la modalità di presentazione del prolasso emorroidario individuando 4 gradi.

Emorroidi di primo grado

Presenza di lieve aumento della congestione emorroidaria interna senza prolasso.

Emorroidi di secondo grado

Esiste un moderato aumento della congestione emorroidaria con prolasso esterno che tende a ridursi spontaneamente.

Emorroidi di terzo grado

Presenza di una significativa congestione emorroidaria con prolasso esterno che può essere ridotto solo manualmente.

Emorroidi di quarto grado

Prolasso muco-emorroidario esterno non riducibile.

I sintomi delle emorroidi

I sintomi della malattia emorroidaria, molto vari da paziente a paziente, sono spesso il risultato della:

• congestione;
• infiammazione;
• alterazione morfologica,

delle emorroidi.

Può decorrere in maniera del tutto asintomatica, senza dare alcun segno o sintomo, o manifestarsi più frequentemente attraverso un sanguinamento rosso vivo alla fine della defecazione.

Altri sintomi molto comuni sono il:

• prolasso emorroidario, ovvero la protrusione esterna delle emorroidi;
• prurito;
• il bruciore anale;
• disconfort.

Le emorroidi possono manifestarsi anche in modo acuto con intenso dolore e comparsa di un gonfiore che può riguardare uno o più noduli emorroidari, configurando una delle possibili complicanze della malattia quale la trombosi emorroidaria.

Negli stadi più avanzati il paziente può lamentare anche la secrezione siero-ematica sugli indumenti intimi dovuta alla presenza delle emorroidi interne irritate all’esterno dell’ano.

Le cause

La malattia emorroidaria è una patologia dovuta a molteplici fattori, soprattutto:

• sociali;
• ambientali;
• dietetico-alimentari,

a carattere progressivo con un notevole impatto sociale e sulla qualità di vita.

Di grande importanza nell’insorgenza della malattia e nella sua progressione sono la modalità e la frequenza dell’atto defecatorio e la tipologia delle feci del paziente.

Sia la stitichezza che la diarrea possono causarla e farla aggravare.

La diagnosi

Un’attenta anamnesi clinica e l’esame obiettivo, mediante esplorazione rettale e l’esecuzione di un anoscopia sono elementi imprescindibili per porre diagnosi di malattia emorroidaria e per valutarne la severità al fine di scegliere il miglior trattamento possibile.

Tuttavia, dato che i sintomi delle emorroidi, specie il sanguinamento, sono spesso comuni ad altre patologie neoplastiche o infiammatorie colorettali, dopo i 45 anni o anche prima dei 40 se esiste familiarità per cancro del colon-retto, è buona norma eseguire una colonscopia per escludere altre cause di sanguinamento.

Quando Consultare un Medico

È importante capire quando rivolgersi al medico per le emorroidi, soprattutto per prevenire complicazioni e distinguere i casi lievi da condizioni più serie. Interpellare il medico nei seguenti casi:

• Sanguinamento persistente o abbondante: se noti perdite di sangue ripetute ad ogni evacuazione, se il sanguinamento dura per diversi giorni oppure se la quantità di sangue aumenta (ad esempio macchiando abbondantemente il water), è fondamentale consultare il medico. In generale non bisogna mai dare per scontato che un sanguinamento rettale sia dovuto solo alle emorroidi.
  Un sanguinamento molto copioso o con grandi coaguli richiede un intervento tempestivo: in caso di emorragia rettale intensa è consigliato recarsi al più vicino Pronto Soccorso.
• Dolore intenso o sintomi che non migliorano: se il dolore anale è severo (tale da interferire con le normali attività, ad esempio impedendo di sedersi) oppure se dolore, prurito o bruciore persistono per più di qualche giorno nonostante i rimedi domiciliari (come pomate, supposte, bagni caldi e ammorbidanti delle feci), è opportuno rivolgersi al medico.
  Un dolore molto forte e improvviso potrebbe indicare un’emorroide trombizzata che potrebbe necessitare di trattamento medico (come la rimozione del coagulo). In generale, se dopo circa una settimana di auto-trattamento i sintomi non mostrano miglioramenti significativi, è consigliabile una valutazione medica.
• Segnali di allarme per condizioni più gravi: alcuni sintomi atipici devono far scattare immediatamente l’attenzione medica. Ad esempio, la presenza di sangue scuro o di coaguli neri nelle feci (melena) non è tipica delle emorroidi e potrebbe indicare un sanguinamento più in alto nel tratto digestivo.
  Anche sintomi sistemici come febbre, calo ponderale inspiegabile, debolezza marcata o anemia meritano una valutazione approfondita, poiché le emorroidi di per sé raramente causano sintomi al di fuori della regione anale. Se insieme ai disturbi emorroidari si verificano alterazioni importanti dell’abituale funzione intestinale (ad esempio stitichezza nuova o diarrea prolungata, alternanza di alvo, forma delle feci a nastro) è necessario escludere patologie intestinali infiammatorie o tumorali. In tutti questi casi il medico potrà prescrivere esami come la colonscopia per escludere problemi più seri, ad esempio un tumore del colon-retto.
• Dubbi sulla diagnosi o situazione insolita: se non sei sicuro che i sintomi siano dovuti alle emorroidi (specie in caso di primo episodio di sanguinamento anale) oppure se le emorroidi si ripresentano spesso e con gravità crescente, è consigliabile effettuare una visita. Il medico di famiglia o lo specialista proctologo potrà confermare la diagnosi con un esame obiettivo e strumentale (esplorazione rettale, anoscopia). Questo non solo permetterà di avere la certezza diagnostica, ma anche di valutare il grado delle emorroidi e proporre la terapia adeguata. Ad esempio, in presenza di emorroidi di grado avanzato o complicate, il medico potrebbe indicare trattamenti specifici (legatura elastica, scleroterapia, intervento chirurgico, ecc.). In ogni caso, non esitare a consultare il medico: il contributo professionale è importante sia per escludere condizioni più gravi, sia per ricevere le cure migliori e alleviare i sintomi in sicurezza.

In sintesi, puoi sospettare di avere le emorroidi se riconosci i sintomi comuni descritti (prurito, dolore, sanguinamento, gonfiore o noduli anali).

Molti casi lievi migliorano con rimedi casalinghi e comportamentali, ma è fondamentale essere prudenti: consulta un medico se i sintomi sono intensi, persistenti o insoliti.

Una valutazione medica tempestiva aiuterà a confermare la diagnosi di emorroidi ed escludere altre patologie, assicurandoti di ricevere il trattamento più adatto.

I rimedi per le emorroidi

Ad oggi non esistono rimedi per le emorroidi che confluiscano in un trattamento standardizzato ed univoco; per ogni diverso scenario clinico che solitamente varia in base alla:

• severità;
• frequenza,

dei disturbi associati alla malattia emorroidaria.

Diete per emorroidi

Più frequentemente, negli stadi iniziali della malattia, il primo e il secondo grado secondo Goligher, è indicato un approccio conservativo basato su raccomandazioni dietetico-comportamentali.

Queste raccomandazioni prevedono un'adeguata assunzione di fibre ed acqua per migliorare la regolare attività intestinale e la qualità della defecazione.

Farmaci

La dieta può essere prescritta in associazione ad una terapia farmacologica basata su farmaci ad azione flebotonica o vasoattiva al fine di prevenire, alleviare o controllare i sintomi tipici della malattia.

Legatura elastica o scleroterapia

Sono possibili anche procedure ambulatoriali quali le legature elastiche e la scleroterapia, indicate soprattutto nel secondo grado ed esclusivamente a livello delle emorroidi interne.

Si tratta, nello specifico, del posizionamento di un elastico oppure di una sostanza sclerosante, che riducono l’afflusso vascolare ai noduli emorroidari interni, facendoli diminuire di volume.

Tali metodiche seppur indolori ed associate ad un miglioramento dei sintomi possono avere un effetto limitato nel tempo ed un elevato tasso di recidiva, richiedendo molteplici applicazioni o il ricorso ad un intervento chirurgico.

Intervento chirurgico per le emorroidi: emorroidectomia

Negli stadi più avanzati, terzo e quarto grado, può rendersi necessaria la chirurgia che ha l’intento di risolvere completamente e nel tempo la malattia emorroidaria.

Nei giorni successivi all’operazione è possibile che si verifichi sanguinamento, che può fermarsi spontaneamente o, se di grave entità, rendere necessario un controllo dello specialista.

In alcuni pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna, prostata ingrossata), successivamente all’operazione si può manifestare ritenzione urinaria.

Complicazioni più tardive possono essere:

• stenosi anale: il restringimento dell’ano, che può essere prevenuta con esplorazione anale e normalizzando il prima possibile le funzioni intestinali;
• incontinenza, che viene prevenuta con un’attenta valutazione pre-operatoria, un’anamnesi approfondita e lo svolgimento corretto della tecnica scelta;
• recidive, non frequenti ma possibili.

Dearterializzazione emorroidaria

In caso di sanguinamento e di prolasso emorroidario riducibile, ossia non fisso all’esterno dell’ano, una possibile opzione chirurgica è rappresentata dalla dearterializzazione emorroidaria con o senza mucopessia (emorroidopessi).

È una procedura non eccessivamente invasiva che viene eseguita interamente nel retto, a monte delle emorroidi che vengono, quindi, interamente preservate.

Essa prevede l’uso di uno specifico anoscopio, collegato ad una sonda Doppler in grado di individuare i rami terminali delle arterie emorroidarie che vengono legati, la cosiddetta dearterializzazione.

Mucopessia

Qualora la malattia avesse determinato, nel tempo, un prolasso emorroidario esterno, o addirittura anche della mucosa rettale, il cosiddetto prolasso muco-emorroidario, è possibile affrontare tale condizione con successo praticando, dopo la legatura dei rami arteriosi emorroidari, una cosiddetta mucopessia, in modo che tutta la mucosa interessata dal prolasso sarà attratta verso l'interno e le emorroidi torneranno ad occupare stabilmente la loro posizione anatomica.

Questo intervento non comporta ferite aperte, è meno doloroso nel post-operatorio e permette una ripresa più rapida.

Può essere eseguito con una sedazione farmacologica associata ad analgesia o un’anestesia spinale generalmente in regime di “day-hospital”.  

Emorroidopessi

La cosiddetta emorroidopessi con stapler utilizza un dispositivo che prevede l’incisione e la sutura di un tassello circonferenziale di parete del retto inferiore.

In questo modo le emorroidi non vengono asportate ma dovrebbero essere ricondotte nel canale anale.

Questa procedura è in genere più dolorosa della legatura elastica e meno dolorosa dell’emorroidectomia.

Tuttavia, può comportare complicanze varie, sia nell’immediato periodo postoperatorio, come:

• emorragia severa;
• dolore grave;
• fistola retto-vaginale,

che nel lungo periodo, come:

• dolore cronico;
• stenosi;
• deformità del retto inferiore;
• alterazioni persistenti della defecazione;
• urgenza defecatoria;
• forme varie di incontinenza fecale.

La risoluzione di queste complicanze può non essere semplice o prevedere procedure chirurgiche impegnative.

Inoltre, non va trascurata la consistente possibilità di recidiva della malattia emorroidaria e del prolasso.

Emorroidectomia

La chirurgia tradizionale che prevede l’asportazione delle emorroidi è invece maggiormente indicata nei casi più avanzati ove il prolasso non è più riducibile ed è fisso all’esterno dell’ano.

L’emorroidectomia secondo Milligan-Morgan prevede di fatto l’escissione radicale dei peduncoli emorroidari prolassati mantenendo tra i noduli asportati dei ponti di mucosa integri per una corretta cicatrizzazione riducendo così al minimo il rischio di retrazione cicatriziale e di alterazioni della sensibilità locale.

Le ferite guariscono spontaneamente nel giro di qualche settimana.

Il dolore, per alcuni giorni dopo l’intervento, può essere più intenso, ma è ben controllabile con farmaci analgesici.

Questo intervento riduce più degli altri il rischio di recidiva e può essere praticato anche mediante energia a radiofrequenza o ultrasuoni.

Infine, un’altra procedura tradizionale è l’emorroidectomia secondo Ferguson che prevede l’asportazione dei gavoccioli prolassanti con legatura alta del peduncolo, come per la Milligan-Morgan, ma con la ferita chirurgica che viene suturata.