Le emorroidi: tipologie, classificazione, sintomi e rimedi

Le emorroidi sono strutture anatomiche normali del canale anale che si presentano come cuscinetti vascolari.

Sono morbidi cuscinetti di tessuto che contribuiscono alla discriminazione del contenuto rettale, al mantenimento della continenza e all'evacuazione.

In condizioni normali la loro presenza non viene avvertita, ma il loro gonfiore eccessivo genera fastidio e sintomi quali:

• prolasso;
• dolore;
• bruciore;
• prurito;
• sanguinamento.

Il termine emorroidi designa sia le strutture venose sia la disfunzione, più correttamente indicata come patologia o malattia emorroidaria.

Le emorroidi

In condizioni normali le emorroidi esterne sono solitamente non dolenti.

Fisiologicamente le emorroidi contribuiscono per circa il 15-20% alla pressione anale a riposo garantendo, insieme agli sfinteri anali, la continenza e quindi la completa chiusura del canale anale.

Esistono due tipi di emorroidi:

• esterne;
• interne.

Le emorroidi esterne

Le emorrodi esterne sono localizzate vicino all’orifizio esterno dell’ano e sono ricoperte da pelle molto sensibile.

Le emorroidi interne

Le emorroidi interne sono localizzate a livello della parte superiore del canale anale e sono ricoperte da sottilissima e delicatissima mucosa.

La classificazione delle emorroidi

Abitualmente la malattia emorroidaria viene classificata secondo i criteri di Goligher che valutano la severità e la modalità di presentazione del prolasso emorroidario individuando 4 gradi.

Emorroidi di primo grado

Presenza di lieve aumento della congestione emorroidaria interna senza prolasso.

Emorroidi di secondo grado

Esiste un moderato aumento della congestione emorroidaria con prolasso esterno che tende a ridursi spontaneamente.

Emorroidi di terzo grado

Presenza di una significativa congestione emorroidaria con prolasso esterno che può essere ridotto solo manualmente.

Emorroidi di quarto grado

Prolasso muco-emorroidario esterno non riducibile.

I sintomi delle emorroidi

I sintomi della malattia emorroidaria, molto vari da paziente a paziente, sono spesso il risultato della:

• congestione;
• infiammazione;
• alterazione morfologica,

delle emorroidi.

Può decorrere in maniera del tutto asintomatica, senza dare alcun segno o sintomo, o manifestarsi più frequentemente attraverso un sanguinamento rosso vivo alla fine della defecazione.

Altri sintomi molto comuni sono il:

• prolasso emorroidario, ovvero la protrusione esterna delle emorroidi;
• prurito;
• il bruciore anale;
• disconfort.

Le emorroidi possono manifestarsi anche in modo acuto con intenso dolore e comparsa di un gonfiore che può riguardare uno o più noduli emorroidari, configurando una delle possibili complicanze della malattia quale la trombosi emorroidaria.

Negli stadi più avanzati il paziente può lamentare anche la secrezione siero-ematica sugli indumenti intimi dovuta alla presenza delle emorroidi interne irritate all’esterno dell’ano.

Le cause

La malattia emorroidaria è una patologia dovuta a molteplici fattori, soprattutto:

• sociali;
• ambientali;
• dietetico-alimentari,

a carattere progressivo con un notevole impatto sociale e sulla qualità di vita.

Di grande importanza nell’insorgenza della malattia e nella sua progressione sono la modalità e la frequenza dell’atto defecatorio e la tipologia delle feci del paziente.

Sia la stitichezza che la diarrea possono causarla e farla aggravare.

La diagnosi

Un’attenta anamnesi clinica e l’esame obiettivo, mediante esplorazione rettale e l’esecuzione di un anoscopia sono elementi imprescindibili per porre diagnosi di malattia emorroidaria e per valutarne la severità al fine di scegliere il miglior trattamento possibile.

Tuttavia, dato che i sintomi delle emorroidi, specie il sanguinamento, sono spesso comuni ad altre patologie neoplastiche o infiammatorie colorettali, dopo i 45 anni o anche prima dei 40 se esiste familiarità per cancro del colon-retto, è buona norma eseguire una colonscopia per escludere altre cause di sanguinamento.

I rimedi per le emorroidi

Ad oggi non esiste un trattamento standardizzato ed univoco per ogni diverso scenario clinico che solitamente varia in base alla:

• severità;
• frequenza,

dei disturbi associati alla malattia emorroidaria.

Diete per emorroidi

Più frequentemente, negli stadi iniziali della malattia, il primo e il secondo grado secondo Goligher, è indicato un approccio conservativo basato su raccomandazioni dietetico-comportamentali.

Queste raccomandazioni prevedono un'adeguata assunzione di fibre ed acqua per migliorare la regolare attività intestinale e la qualità della defecazione.

Farmaci

La dieta può essere prescritta in associazione ad una terapia farmacologica basata su farmaci ad azione flebotonica o vasoattiva al fine di prevenire, alleviare o controllare i sintomi tipici della malattia.

Legatura elastica o scleroterapia

Sono possibili anche procedure ambulatoriali quali le legature elastiche e la scleroterapia, indicate soprattutto nel secondo grado ed esclusivamente a livello delle emorroidi interne.

Si tratta, nello specifico, del posizionamento di un elastico oppure di una sostanza sclerosante, che riducono l’afflusso vascolare ai noduli emorroidari interni, facendoli diminuire di volume.

Tali metodiche seppur indolori ed associate ad un miglioramento dei sintomi possono avere un effetto limitato nel tempo ed un elevato tasso di recidiva, richiedendo molteplici applicazioni o il ricorso ad un intervento chirurgico.

Intervento chirurgico per le emorroidi

Negli stadi più avanzati, terzo e quarto grado, può rendersi necessaria la chirurgia che ha l’intento di risolvere completamente e nel tempo la malattia emorroidaria.

Nei giorni successivi all’operazione è possibile che si verifichi sanguinamento, che può fermarsi spontaneamente o, se di grave entità, rendere necessario un controllo dello specialista.

In alcuni pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna, prostata ingrossata), successivamente all’operazione si può manifestare ritenzione urinaria.

Complicazioni più tardive possono essere:

• stenosi anale: il restringimento dell’ano, che può essere prevenuta con esplorazione anale e normalizzando il prima possibile le funzioni intestinali;
• incontinenza, che viene prevenuta con un’attenta valutazione pre-operatoria, un’anamnesi approfondita e lo svolgimento corretto della tecnica scelta;
• recidive, non frequenti ma possibili.

Dearterializzazione emorroidaria

In caso di sanguinamento e di prolasso emorroidario riducibile, ossia non fisso all’esterno dell’ano, una possibile opzione chirurgica è rappresentata dalla dearterializzazione emorroidaria con o senza mucopessia.

È una procedura non eccessivamente invasiva che viene eseguita interamente nel retto, a monte delle emorroidi che vengono, quindi, interamente preservate.

Essa prevede l’uso di uno specifico anoscopio, collegato ad una sonda Doppler in grado di individuare i rami terminali delle arterie emorroidarie che vengono legati, la cosiddetta dearterializzazione.

Mucopessia

Qualora la malattia avesse determinato, nel tempo, un prolasso emorroidario esterno, o addirittura anche della mucosa rettale, il cosiddetto prolasso muco-emorroidario, è possibile affrontare tale condizione con successo praticando, dopo la legatura dei rami arteriosi emorroidari, una cosiddetta mucopessia, in modo che tutta la mucosa interessata dal prolasso sarà attratta verso l'interno e le emorroidi torneranno ad occupare stabilmente la loro posizione anatomica.

Questo intervento non comporta ferite aperte, è meno doloroso nel post-operatorio e permette una ripresa più rapida.

Può essere eseguito con una sedazione farmacologica associata ad analgesia o un’anestesia spinale generalmente in regime di “day-hospital”.  

Emorroidopessi

La cosiddetta emorroidopessi con stapler utilizza un dispositivo che prevede l’incisione e la sutura di un tassello circonferenziale di parete del retto inferiore.

In questo modo le emorroidi non vengono asportate ma dovrebbero essere ricondotte nel canale anale.

Questa procedura è in genere più dolorosa della legatura elastica e meno dolorosa dell’emorroidectomia.

Tuttavia, può comportare complicanze varie, sia nell’immediato periodo postoperatorio, come:

• emorragia severa;
• dolore grave;
• fistola retto-vaginale,

che nel lungo periodo, come:

• dolore cronico;
• stenosi;
• deformità del retto inferiore;
• alterazioni persistenti della defecazione;
• urgenza defecatoria;
• forme varie di incontinenza fecale.

La risoluzione di queste complicanze può non essere semplice o prevedere procedure chirurgiche impegnative.

Inoltre, non va trascurata la consistente possibilità di recidiva della malattia emorroidaria e del prolasso.

Emorroidectomia

La chirurgia tradizionale che prevede l’asportazione delle emorroidi è invece maggiormente indicata nei casi più avanzati ove il prolasso non è più riducibile ed è fisso all’esterno dell’ano.

L’emorroidectomia secondo Milligan-Morgan prevede di fatto l’escissione radicale dei peduncoli emorroidari prolassati mantenendo tra i noduli asportati dei ponti di mucosa integri per una corretta cicatrizzazione riducendo così al minimo il rischio di retrazione cicatriziale e di alterazioni della sensibilità locale.

Le ferite guariscono spontaneamente nel giro di qualche settimana.

Il dolore, per alcuni giorni dopo l’intervento, può essere più intenso, ma è ben controllabile con farmaci analgesici.

Questo intervento riduce più degli altri il rischio di recidiva e può essere praticato anche mediante energia a radiofrequenza o ultrasuoni.

Infine, un’altra procedura tradizionale è l’emorroidectomia secondo Ferguson che prevede l’asportazione dei gavoccioli prolassanti con legatura alta del peduncolo, come per la Milligan-Morgan, ma con la ferita chirurgica che viene suturata.