La dissezione ascellare

La dissezione ascellare è l'intervento di asportazione dei linfonodi ascellari a seguito di una biopsia del linfonodo sentinella.

Quando si esegue un intervento chirurgico per un tumore del seno, oltre a:

• l'asportazione parziale, quadrantectomia;
• l'aportazione totale, mastectomia,

della ghiandola mammaria, si procede appunto anche alla biopsia del linfonodo sentinella e a volte alla asportazione dei linfonodi ascellari, la dissezione ascellare.

Prima di discutere più in dettaglio queste due diverse tipologie di intervento occorre spiegare brevemente la funzione dei linfonodi.

I linfonodi

I linfonodi sono delle piccole ghiandole a forma ovoidale, presenti lungo la estesa rete di vasellini del sistema linfatico, che fungono da filtro biologico del fluido linfatico, la linfa, e svolgono un importante ruolo nel sistema immunitario del corpo umano.

Il compito principale dei linfonodi è quello di depurare la linfa da eventuali germi, per evitare che infettino altre parti del corpo, ma anche di “intrappolare” eventuali cellule patologiche rilasciate da un tumore.

Perciò quando i linfonodi risultano ingrossati, può significare:

• che stanno contrastando un’infezione;
• più raramente, che stanno tentando di limitare la diffusione di un tumore attraverso il sistema linfatico verso altri organi.

La biopsia del linfonodo sentinella

I linfonodi della catena ascellare rappresentano i primi filtri della linfa proveniente dal seno e vengono attraversati in modo progressivo, uno dopo l’altro.

È su questa dinamica che si basa la biopsia del linfonodo sentinella, una procedura che consente di verificare, durante un intervento chirurgico per tumore del seno, se vi è stata o meno diffusione di cellule tumorali nei linfonodi ascellari.

Attraverso una piccola incisione sull’ascella e utilizzando un isotopo debolmente radioattivo o un colorante vitale, si procede all'identificazione di questo “speciale” linfonodo, il linfonodo sentinella, il primo ad essere raggiunto dalla linfa proveniente dalla mammella.

Dopo aver rimosso il linfonodo sentinella, lo stesso viene sottoposto a studio istologico durante l’intervento: se nel linfonodo sentinella non si riscontra presenza di cellule tumorali è quasi certo che anche i linfonodi posti a valle nella catena linfatica ascellare risultino indenni e non è quindi  necessario procedere alla loro rimozione.

Se invece il linfonodo sentinella risulta infiltrato da cellule tumorali si deve procedere alla asportazione di ulteriori linfonodi ascellari, la dissezione ascellare.

La dissezione ascellare

La dissezione ascellare, anche detta linfoadenectomia, è l’asportazione dei linfonodi delle stazioni linfatiche ascellari di  I, II e III livello, in numero congruo a seconda delle caratteristiche della malattia.

Se il linfonodo sentinella è risultato patologico, ma non vi è evidenza agli esami clinico-strumentali pre-operatori di un interessamento certo di altri linfonodi, si ritiene sufficiente rimuovere almeno dieci linfonodi ascellari per poter effettuare una stadiazione corretta della malattia.

Svuotamento ascellare

Se invece vi è evidenza pre-operatoria o intra-operatoria di una sicura diffusione linfonodale si procede ad una asportazione completa di tutti i linfonodi ascellari, la linfoadenectomia radicale anche detta svuotamento ascellare.

L’intervento viene eseguito ampliando l’incisione già utilizzata per la biopsia del linfonodo sentinella e viene concluso con il posizionamento di un tubicino di drenaggio nel cavo ascellare, per evitare il ristagno di linfa o sangue.

Solitamente il decorso post-operatorio non presenta difficoltà e il drenaggio viene poi rimosso dopo alcuni giorni

Conseguenze di una dissezione ascellare

In alcuni casi la dissezione ascellare può dar adito a complicanze, più o meno impegnative.

Poiché i linfonodi hanno il compito di raccogliere la linfa circolante nei tessuti, la loro asportazione può causare infatti un accumulo persistente di linfa a livello della ferita ascellare, che generalmente si risolve dopo alcune settimane o anche dell’arto superiore (linfedema) con progressivo gonfiore del braccio e della mano.

Linfedema

Il linfedema si può sviluppare nel 20-30% dei casi sottoposti a dissezione ascellare, specie nelle pazienti obese e il rischio aumenta in caso di:

• rimozione completa dei linfonodi;
• quando all’intervento si associa la radioterapia nella regione ascellare.

Solitamente lo sviluppo del linfedema è lento e la cute conserva colorito e temperatura normali; ma se insorge un’infezione dei vasi linfatici (linfangite) l’arto diventa:

• caldo;
• arrossato;
• dolente al tatto;
• si può gonfiare rapidamente.

Se il linfedema permane a lungo senza un trattamento adeguato, i tessuti tendono progressivamente ad indurirsi e a diventare fibrotici.

Altre possibili complicanze della dissezione ascellare includono:

• rigidità della spalla (più comune in caso di associata mastectomia);
• insensibilità e formicolio nella zona chirurgica o al braccio;
• dolore persistente all’arto superiore anche dopo settimane o mesi dall’intervento.