La colectomia: indicazioni, tecniche chirurgiche e post-operatorio
La colectomia, o resezione del colon-retto, è l’asportazione parziale o completa del colon.
Viene eseguita nei pazienti affetti da:
- tumori del colon e del retto;
- malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), come:
- la colite ulcerosa;
- la malattia di Crohn;
- la malattia diverticolare complicata;
- altre patologie del grosso intestino:
- ischemie intestinali;
- volvolo;
- pseudo-ostruzioni tipo Ogilvie.
Le resezioni del colon nella maggior parte dei casi non compromettono l’assorbimento del cibo e dei nutrienti e non alterano significativamente la qualità di vita del paziente.
La colectomia
La colectomia viene eseguita per:
- patologie neoplastiche: l’asportazione parziale o totale del colon deve essere eseguita con finalità oncologiche. Si asporta il segmento intestinale sede della neoplasia in blocco alle stazioni linfonodali corrispondenti e si sezionano all’origine i vasi colici principali, arterie e vene, che vascolarizzano il tratto di intestino interessato;
- patologie infiammatorie croniche in caso di malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa o di malattia diverticolare, si procede all’asportazione segmentaria del tratto coinvolto dalla patologia senza necessità di linfadenectomia. I vasi vengono sezionati in prossimità del colon.
La colectomia può essere eseguita sia con tecniche tradizionali a cielo aperto, laparotomia, o, più di recente, con tecniche di chirurgia mini-invasiva, principalmente la laparoscopia e in alcuni casi con tecniche robot-assistite.
Queste consentono di effettuare interventi attraverso piccole incisioni da cui si introducono telecamera e strumenti chirurgici e una piccola incisione, laparotomia di servizio, per estrarre il pezzo operatorio e, talvolta, per il confezionamento della sutura intestinale.
Le tecniche mini-invasive hanno il vantaggio di consentire:
- una più rapida ripresa postoperatoria;
- un minor dolore legato alle ferite chirurgiche;
- migliori risultati estetici.
La colectomia per i tumori del colon-retto
La colectomia per i tumori del colon-retto può essere suddivisa in queste categorie:
- tumori maligni del colon destro;
- tumori maligni del colon sinistro;
- tumori maligni del retto.
Emicolectomia destra
L'emicolectomia destra prevede l’asportazione del colon destro:
- ascendente;
- la flessura epatica;
- il colon trasverso prossimale,
in blocco con i vasi ed i linfonodi corrispondenti.
La continuità intestinale viene ripristinata mediante una anastomosi, la ricostruzione chirurgica tra l’ileo terminale ed il colon trasverso, chiamata anastomosi ileo-colica.
La procedura può essere eseguita con tecnica mininvasiva laparoscopica o con tecnica a cielo aperto laparotomica.
Generalmente la degenza media si aggira intorno ai 3-5 giorni;
Emicolectomia sinistra
L'emicolectomia sinistra prevede l’asportazione del colon:
- discendente;
- del sigma: colon sinistro,
in blocco con i relativi vasi e linfonodi.
La continuità intestinale viene ripristinata mediante un’anastomosi, una sutura tra il colon trasverso ed il retto superiore eseguita, in caso di laparoscopia, totalmente all’interno dell’addome (intracorporea).
Tale intervento può essere condotto con tecnica a cielo aperto laparotomica o mini-invasiva laparoscopica;
La degenza media è di circa 4-5 giorni;
Resezione anteriore del retto
La resezione anteriore del retto comporta l’asportazione del retto sede della neoplasia insieme ai relativi vasi tributari e ai linfonodi presenti nel tessuto adiposo perirettale, il mesoretto.
L’intervento può essere eseguito con tecnica mini-invasiva, sia laparoscopica che robot-assistita.
Parte integrante dell’intervento è l’asportazione completa, denominata TME (Total Mesorectal Excision) del tessuto adiposo perirettale, il mesoretto appunto.
L’asportazione del mesoretto può essere condotta anche con tecnica transanale, chiamata Ta-TME.
Dopo l’asportazione del pezzo operatorio si procede a confezionamento di un’anastomosi, una cucitura tra il colon a monte e il retto distale a valle per ripristinare la continuità del transito intestinale.
Nelle forme di neoplasia avanzata l’intervento può esser preceduto da una chemio-radioterapia neoadiuvante.
La degenza media è di circa 4-5 giorni e in alcune situazioni può essere necessario eseguire temporaneamente una deviazione del transito intestinale, l'entero-cutaneo stomia.
Per le neoplasie in stadio iniziale, in caso di residuo neoplastico dopo trattamento chemio-radioterapico neoadiuvante e/o in pazienti ad alto rischio perioperatorio per età o patologie associate, il trattamento chirurgico della neoplasia può essere effettuato esclusivamente per via transanale con asportazione parziale della neoplasia insieme ad un tassello di parete rettale.
Questo avviene con la tecnica TAMIS (TransAnal Mini-Invasive Surgery) e TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery).
La resezione addomino-perineale secondo Miles prevede invece l’asportazione del retto in blocco con:
- i vasi tributari;
- il mesoretto;
- il canale anale con il suo apparato sfinteriale;
Eseguita ormai raramente, trova indicazione nel trattamento chirurgico dei tumori del retto molto “bassi” localizzati in prossimità del canale anale che coinvolgono l’apparato sfinteriale.
Prevede un tempo chirurgico addominale, eseguito o con tecnica mini-invasiva o tradizionale, e un tempo chirurgico perineale per consentire l’asportazione completa del canale anale;
Al termine dell’intervento si confeziona una colostomia, l'ano preternaturale definitivo, per la fuoriuscita delle feci.
Nel postoperatorio uno specialista entero-stomista istruisce il paziente ed i parenti all’uso dei presidi, le sacche, per la corretta e agevole gestione dell’ano artificiale.
La disponibilità di presidi ad alto contenuto tecnologico forniti dall’industria permette ormai una buona qualità di vita senza compromettere significativamente la vita sociale, lavorativa o familiare.
La colectomia per la malattia diverticolare complicata
La sigmoidectomia prevede l’asportazione del sigma, la porzione distale del colon sinistro;
La resezione viene condotta in prossimità del viscere non avendo indicazioni alla linfadenectomia come per le neoplasie;
Può essere eseguita con tecnica mini-invasiva, laparoscopia, o tradizionale.
La continuità intestinale viene ripristinata mediante un’anastomosi, sutura tra il colon discendente ed il retto superiore eseguita, in caso di laparoscopia, totalmente all’interno dell’addome (intracorporea).
Generalmente la degenza si aggira intorno ai 4-5 giorni.
La colectomia per le malattie infiammatorie croniche dell’intestino
Le resezioni ileali e la resezione ileocecale consistono nell’asportazione del tratto ileale coinvolto dalla patologia infiammatoria con, in caso di resezione ileocecale, la prima porzione del colon, il cieco.
L’indicazione principale è per la malattia di Crohn:
- non responsiva alla terapia medica;
- complicata da stenosi (restringimenti);
- complicata da fistole (comunicazioni abnormi con altri visceri).
Prevedono il confezionamento di un’anastomosi, la sutura tra i segmenti intestinali a monte e a valle per ripristinare il transito intestinale.
Viene eseguita in laparoscopia, tecnica mini-invasiva, o a cielo aperto, tecnica tradizionale.
La degenza media è di circa 4-5 giorni.
Le resezioni segmentarie del colon sono invece l'asportazione di segmenti di colon coinvolti dalla malattia di Crohn:
- non responsiva alla terapia medica;
- complicata da stenosi (restringimenti);
- complicata da fistole (comunicazioni abnormi con altri visceri).
La proctocolectomia totale restaurativa con confezionamento di pouch ileale (IPAA – Ileal Pouch Anal Anastomosis) prevede l’asportazione completa del colon e del retto fino al canale anale con ricostruzione di un neo-retto costituito ripiegando a “J” l’ultima parte dell’intestino tenue.
Viene eseguita per rettocolite ulcerosa o più raramente per poliposi adenomatosa familiare (FAP).
Viene eseguito con tecnica mini-invasiva, laparoscopica, o tradizionale.
Può essere effettuato in 2 o 3 tempi chirurgici per garantire i migliori risultati, eseguendo prima l’asportazione del colon (parte demolitiva) e successivamente la parte ricostruttiva con il confezionamento della tasca a “J” (pouch);
Generalmente la degenza media è di 4-5 giorni.
La convalescenza
I giorni successivi all’intervento prevedono osservazione clinica e fluidoterapia endovenosa incentivando il paziente a camminare per evitare la formazione di trombi e somministrando a scopo di prevenzione un farmaco anticoagulante, l'eparina a basso peso molecolare).
Il paziente viene adeguatamente istruito su eventuali restrizioni dietetiche postoperatorie, quasi sempre transitorie.
