La sostituzione della valvola aortica (o la sua riparazione)
La sostituzione, o riparazione, è una procedura chirurgica complessa ma essenziale per correggere difetti gravi che compromettono il corretto funzionamento del cuore.
La valvola aortica, infatti, regola il flusso sanguigno dal ventricolo sinistro verso l'aorta e, di conseguenza, verso l'intero corpo.
Quando la valvola aortica non funziona correttamente a causa di stenosi o insufficienza aortica, il cuore è costretto a uno sforzo maggiore per mantenere un'adeguata circolazione sanguigna.
Quando la valvola aortica non funziona, il muscolo cardiaco non riesce a lavorare efficientemente.
Può tentare a compensare:
- ingrandendosi: dilatazione;
- irrobustendosi: ipertrofia.
Le patologie della valvola aortica
Nella valvulopatia aortica, la valvola aortica può:
- chiudersi in modo incompleto: insufficienza o rigurgito;
- aprirsi in modo incompleto: stenosi.
Insufficienza valvolare aortica
L'insufficienza aortica, invece, si verifica quando la valvola non riesce a chiudersi completamente, consentendo al sangue di rifluire nel ventricolo sinistro, provocando un sovraccarico di volume.
Questa disfunzione può essere dovuta a:
- dilatazione della radice aortica o dell’aorta ascendente;
- degenerazione tissutale;
- malformazioni congenite;
- endocardite infettiva.
Entrambe le condizioni richiedono l’intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica, per evitare danni irreversibili e ripristinare la corretta funzione valvolare.
Stenosi valvolare aortica
La stenosi aortica è una condizione caratterizzata da un restringimento della valvola, che ostacola il normale flusso sanguigno dal cuore al circolo periferico.
Questa condizione può essere causata principalmente da:
- degenerazione calcifica senile;
- malattie reumatiche;
- alcune condizioni quali la bicuspidia aortica possono favorire una calcificazione valvolare più precoce.
Con il tempo, la stenosi aortica può causare ipertrofia del ventricolo sinistro, sottoponendo il cuore ad un sovraccarico di pressione e aumentando il rischio di una progressiva insufficienza cardiaca.
I sintomi di una valvulopatia aortica
Allo stadio iniziale, tutto questo può accadere in assenza di sintomi.
Se però la disfunzione valvolare è severa, arriva inevitabilmente un momento in cui i meccanismi compensatori non sono più efficaci e si possono verificare:
- affanno;
- dolore toracico;
- aritmie;
- svenimenti;
- morte improvvisa.
Le indicazioni per l'intervento di sostituzione valvolare aortica
L'intervento di sostituzione della valvola aortica è indicato quando:
- la valvulopatia aortica è severa secondo parametri ecocardiografici;
- sono presenti sintomi;
- è presente una disfunzione ventricolare sinistra o segni di rimodellamento ventricolare significativo
I sintomi possono variare e comprendere:
- affaticamento precoce;
- difficoltà respiratorie;
- dolore toracico;
- svenimenti, specialmente durante l'attività fisica.
L'evoluzione delle patologie sopra citate, se non trattate, può condurre a un peggioramento progressivo delle condizioni del paziente.
Le tipologie di protesi valvolari
L'intervento di sostituzione della valvola aortica può essere eseguito con due tipologie di protesi:
- protesi biologiche, realizzate utilizzando tessuti animali o da donatori umani. Non richiedono terapia anticoagulante a vita, ma hanno una durata limitata (circa 10-15 anni). Sono spesso preferite per i pazienti anziani o per le donne in età fertile, per evitare complicazioni in caso di gravidanza;
- protesi meccaniche, che hanno una durata maggiore ma richiedono una terapia anticoagulante a vita per prevenire la formazione di coaguli. Sono maggiormente adatte per pazienti più giovani o che già seguono terapie a lungo termine.
La scelta dipende, dunque, da vari fattori come l'età, lo stile di vita e le condizioni generali del paziente.
L’intervento di sostituzione della valvola aortica
La terapia farmacologica non è in grado di arrestare una valvulopatia aortica.
La terapia definitiva consiste nella sua sostituzione mediante l’impianto di una protesi (o nella riparazione).
La sostituzione richiede l’impianto di una protesi valvolare che sostituirà del tutto la funzione della valvola malata.
L'intervento viene eseguito sotto anestesia generale e richiede il supporto di una macchina per la circolazione extracorporea.
Gli accessi chirurgici possono avvenire tramite:
- sternotomia, che prevede un’apertura completa dello sterno, preferita nei casi più complessi;
- ministernotomia, un accesso meno invasivo limitato a una porzione dello sterno;
- minitoracotomia, accesso laterale tramite una piccola incisione toracica.
Gli approcci mininvasivi sono sempre più diffusi per i loro vantaggi in termini di:
- recupero post-operatorio;
- minore stress per il paziente;
- migliori risultati estetici.
Prima dell’intervento, vengono eseguiti esami diagnostici come l’ecocardiogramma per valutare le condizioni della valvola e valutare l’approccio chirurgico più idoneo.
Le protesi valvolari si dividono in due grandi “famiglie”:
- meccaniche;
- biologiche.
Protesi valvolare meccanica
Le protesi meccaniche sono costituite da materiali di derivazione industriale e hanno il vantaggio di una durata teoricamente illimitata, a scapito della necessità di terapia anticoagulante a vita.
La terapia anticoagulante serve a prevenire episodi trombotici a livello della protesi, che possono portare al suo blocco o alla formazione di emboli suscettibili di migrazione nel circolo cerebrale, dove causerebbero ischemie.
Protesi valvolare biologica
Le protesi biologiche sono composte da tessuti purificati, esenti da fenomeni di rigetto, di origine porcina, bovina o equina.
Hanno una durata limitata, a seconda del tipo di protesi e della sede di impianto si può arrivare ad una durata di circa 20 anni, ma hanno il grosso vantaggio di non presentare rischio di trombosi, non richiedendo terapia anticoagulante, se non per i primi mesi dopo l’intervento.
Sostituzione valvola aortica TAVI
La sostituzione della valvola aortica in pazienti anziani o con elevato rischio chirurgico affetti da stenosi aortica, è possibile impiantare una protesi valvolare aortica per via percutanea, la TAVI, o sostituzione valvola aortica mininvasiva: a seguito la puntura di un’arteria periferica, in genere all’inguine, dei cateteri permettono di posizionare una speciale protesi valvolare biologica sotto guida radiologica.
Il tutto avviene senza aprire il torace ed in sedazione.
La riparazione della valvola aortica
La riparazione permette di restituire alla valvola aortica la sua corretta funzione.
Quando possibile, una riparazione è preferibile alla sostituzione valvolare, dal momento che non richiede:
- l’impianto di materiale protesico;
- l’assunzione di terapia anticoagulante a vita.
Presuppone un’attenta analisi della valvola e non è sempre possibile, dal momento che talvolta le valvole possono essere così alterate e distrofiche da non essere riparabili.
La durata dell'intervento
Una tipica chirurgia sulla valvola aortica dura dalle 3 alle 4 ore e prevede l’apertura del torace in ministernotomia (un taglio verticale al centro del torace, di 4-8cm).
L’intervento è svolto a cuore fermo, con l’ausilio della macchina cuore-polmoni per la circolazione extracorporea.
In caso di insufficienza, si tenterà di riparare la valvola, mentre nel caso di una stenosi questa andrà sostituita con una protesi, biologica o meccanica.
La stenosi valvolare aortica, infatti, rende la valvola estremamente rigida e calcifica, impossibile da riparare.
Dopo l'operazione, il paziente viene trasferito in terapia intensiva per un monitoraggio costante nelle prime 12-24 ore, per verificare la stabilità del ritmo cardiaco e prevenire eventuali complicanze.
Il post-operatorio
Al termine dell’operazione un ecocardiogramma intraoperatorio conferma il corretto funzionamento della valvola e il/la paziente viene trasferito/a nel reparto di terapia intensiva per uno o due giorni, per il completo monitoraggio post-operatorio.
La degenza ospedaliera post-intervento dura generalmente una settimana, seguiti da due settimane in un centro di riabilitazione cardiologica.
Durante questo periodo, il paziente segue un programma specifico per migliorare gradualmente la funzione cardiaca e riprendere le attività quotidiane. È essenziale evitare sforzi fisici per almeno sei settimane, in modo da favorire la guarigione completa della sternosintesi e della ferita chirurgica.
I tempi di recupero dopo una sostituzione della valvola aortica
Dopo due o tre ulteriori giorni di degenza in reparto, segue il trasferimento in una struttura per la riabilitazione cardiologica o, in casi selezionati, la dimissione a domicilio.
La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare aortica è in grado di alzarsi dal letto e camminare autonomamente già a tre giorni dall’intervento.
La convalescenza successiva è graduale, e generalmente completo nell’arco di due mesi.
In questo periodo è consigliabile dormire in posizione supina ed evitare di sollevare pesi fino alla completa guarigione delle ferite.
La guarigione completa, infine, può richiedere fino a tre mesi.
Aspettative di vita
I pazienti sottoposti a chirurgia valvolare aortica possono tornare ad una qualità di vita pressoché normale, libera da affanno e senza il rischio di progredire verso l’insufficienza cardiaca.
Nella maggior parte dei casi, sarà necessaria una blanda terapia farmacologica associata ad una vita sana e regolare, senza particolari limitazioni fisiche.
In caso di procedure invasive, come cure odontoiatriche, interventi chirurgici in anestesia locale o generale, sarà raccomandabile assumere una profilassi antibiotica per evitare il rischio di endocardite infettiva.
In caso di sostituzione con protesi meccaniche, bisognerà assumere terapia anticoagulante a vita con inibitori della vitamina K (Coumadin, Sintrom), che richiede l’esecuzione di prelievi del sangue mensili.
