La fistola anale: sintomi, cause, tipologie e percorso di cure

Possiamo definire l'ascesso anale e la fistola anale come due momenti della stessa malattia: rispettivamente la fase acuta e la fase cronica.

La fistola anale

È opportuno sottolineare che non tutti gli ascessi esitano in una fistola.

L’ascesso anale è una cavità piena di pus infetto localizzata nelle vicinanze dell’ano o del retto.

L’ascesso prende origine da alcune piccole ghiandole localizzate appena al di sopra dell’orifizio anale e si diffonde nelle adiacenze infiltrandosi tra le fibre muscolari degli sfinteri anali.

La fistola anale è quasi sempre il risultato di un ascesso anale precedente.

È un piccolo tunnel che si forma quando la fase acuta dell’ascesso si risolve con la fuoriuscita del pus.

Le cause di una fistola anale

Più frequentemente le fistole anali sono il risultato di un’infezione di una delle ghiandole del canale anale, per dar luogo prima all’ascesso e successivamente alla fistola.

Inoltre, la fistola anale e l'ascesso anale possono essere anche secondari ad altre patologie quali:

• le malattie infiammatorie croniche intestinali, in particolare il Morbo di Crohn;
• il cancro dell’ano;
• la tubercolosi;
• l’idrosadenite suppurativa;
• una complicanza di un intervento chirurgico.

I sintomi di una fistola anale

L’ascesso anale è generalmente legato alla comparsa di dolore intenso in sede anale o perianale in corrispondenza di una tumefazione o gonfiore anale, accompagnato, in caso di spontanea apertura dell’ascesso alla cute, da fuoriuscita di materiale purulento.

Frequentemente c’è febbre alta e malessere generale.

Non sempre tale sintomatologia è chiara e costante, a volte il paziente può non rendersi conto dell’infezione in corso, che diviene sempre più palese solo con l’ingravescenza dei sintomi.

La fistola perianale

La fistola perianale tipicamente si manifesta con la fuoriuscita di materiale siero-ematico, purulento e/o fecale in corrispondenza del foro, il cosiddetto orifizio fistoloso esterno, a livello della cute vicina all’ano.

Spesso la regione perianale è arrossata, dolente e si associa a prurito.

Tipologie di fistola anale

Le fistole anali vengono abitualmente classificate secondo la classificazione di A. Parks (1976) in cui si valuta il rapporto che la fistola ha con gli sfinteri, in particolare:

• Tipo A, superficiale: quando il tunnel fistoloso decorre appena al di sotto dell’epitelio del canale anale e non coinvolge gli sfinteri anali;
• Tipo B, intersfinterica: quando il tunnel decorre nello spazio tra lo sfintere anale interno e quello esterno;
• Tipo C, transfinterica: quando il tunnel attraversa le fibre muscolari di entrambi gli sfinteri;
• Tipo D, sovrasfinterica: quando lascia lo spazio intersfinterico dirigendosi in alto, al di sopra del muscolo pubo-rettale e attraversa, almeno in parte, il muscolo elevatore dell’ano, per poi raggiungere la cute;
• Tipo E, extrasfinterica: quando il tunnel decorre all’esterno dello sfintere esterno e penetra in alto attraversando il muscolo elevatore dell’ano nel retto.

Inoltre, le fistole possono essere differenziate in base:

• alla sede;
• al decorso;
• alla presenza di uno o più tragitti secondari.

La diagnosi

La diagnosi dell’ascesso e della fistola anale è fondamentale per un’accurata ed adeguata scelta terapeutica e si basa, in prima istanza, su un attento esame clinico mediante esplorazione rettale.

Ecografia transanale

Al fine di identificare il percorso e i rapporti che la fistola e/o l’ascesso hanno con gli sfinteri, l’ecografia transanale con sonda rotante a 360° è divenuta sempre più imprescindibile.

Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell'80-89% che può ulteriormente aumentare, oltre il 90%, se si adopera l'acqua ossigenata come mezzo di contrasto.

Risonanza magnetica

Un altro esame altrettanto accurato è la risonanza magnetica più frequentemente utilizzata in caso di fistole complesse, con più diramazioni o con interessamento della regione pelvica.

Esplorazione con sedazione profonda

In casi particolari, quali la difficoltà di individuare l’orifizio interno o in caso di notevole dolore riferito dal paziente, un ulteriore strumento a disposizione del medico è la valutazione della zona ano-rettale in sedazione profonda che permette di identificare e trattare contestualmente l’ascesso e/o la fistola anale.

La cura di una fistola anale

Sia l’ascesso che la fistola anale necessitano di un intervento chirurgico in quanto un trattamento conservativo ha scarsissime probabilità di risoluzione.

Se l’ascesso non si drena spontaneamente è necessario rivolgersi sollecitamente allo specialista proctologo che potrà provvedere all’incisione ed al drenaggio dell’ascesso che risolveranno la fase acuta.

Questo intervento può essere eseguito in anestesia locale quando l’ascesso è superficiale mentre, è necessaria un’anestesia generale quando è profondo.

Il trattamento chirurgico delle fistole varia in base alla morfologia delle fistole.

Il trattamento chirurgico ideale per la fistola anale mira ad eradicare la sepsi e promuovere la guarigione del tunnel fistoloso, preservando gli sfinteri e il meccanismo della continenza.

Fistola anale semplice

Per le fistole semplici e più distali, le opzioni chirurgiche convenzionali come la fistulotomia, ovvero la messa a piatto del tragitto con conseguente guarigione della ferita chirurgica, sono relativamente sicure e accettate nella pratica clinica.

Fistola anale complessa

Tuttavia, le fistole più complesse, in cui è coinvolta una proporzione significativa degli sfinteri anali, necessitano spesso di più tempi chirurgici al fine di evitare il danno degli sfinteri e la conseguente alterazione della funzione di continenza delle feci.

Per tale motivo, si rende necessario un primo intervento “ponte” che prevede il drenaggio e la pulizia della fistola anale ed il posizionamento di un “setone” lasso, un anello di filo chirurgico, e successivamente, una volta che la fistola è ben drenata, un secondo intervento con l’obiettivo di chiudere il tunnel.

Ad oggi sono molteplici le tecniche e le procedure chirurgiche che hanno come obiettivo sia la risoluzione della fistola sia la conservazione degli sfinteri, riducendo al minimo il danno e preservando la continenza.

L’intervento chirurgico generalmente viene eseguito in regime di brevissimo ricovero ospedaliero, che può estendersi di qualche giorno nei casi più complessi.